Fall: Frau Atemschwer - Lungenembolie | als Vorbereitung für die Fachsprachprüfung C1 Medizin

Sehr geehrter Herr Dr. Herz,

wir berichten Ihnen über Frau Atemschwer, geboren am 28.09.53, die sich vom 21.09.20 bis 30.10.20 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnose

Lungenembolie li.

Aktuelle Anamnese

Frau Atemschwer stellte sich bei uns am 21.09 wegen seit morgen, ausgeprägter Luftnot, nicht produktivem Husten und thorakalem Engegefühl vor. Die Dyspnoe sei während einer mehrstündigen Busfahrt schlagartig aufgetreten. In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz, Beinödeme, hohes Fieber und Schüttelfrost.

Als Vorerkrankungen nannte die Patientin arterielle Hypertonie und einer chronischen Bronchitis bei Nikotinabusus. Zur Vorbeugung einer Osteoporose nehme sie ein Bisphosphonate ein. Es seien keine Allergien bei ihr bekannt. Seit 30 Jahren rauche sie eine halbe Schachtel täglich. Gelegentlich trinke sie Alkohol. Die Familienanamnese zeigte, dass die Eltern verstorben seien (die Mutter habe mehrfach Thrombose gehabt, der Vater sei Diabetiker gewesen).

Untersuchungsbefunde

Frau Atemschwer, eine 67-jähriger Patientin, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und adipösem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.

RR 110/70 mmHg, HF 110/min, AF 35/min, Temperatur 38.1°C Herz: Tachykardie, 3. Herzton auskultierbar.

Lunge: seitengleich belüftet, linkes basal feinblasig Rasselgeräusch

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und

Milz: unauffällig

Untere Extremitäten: leichte Beinödeme bds., keine Umfangsdifferenz

Epikrise

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Lungenembolie.

Im EKG ließen sich Rechtsherzbelastungszeichen und eine Sinustachykardie nachweisen.

Laborchemisch ergab sich positive D-Dimere. Thrombophiliediagnostik, Troponin und BNP waren unauffällig.

CT-Angiografie wurde eine Lungenembolie li. nachgewiesen, und dadurch konnte die Diagnose bestätigt werden.

Eine Thrombose der unteren Extremitäten und der Beckenetage konnte durch Doppler-Sonografie ausgeschlossen werden.

Daraufhin wurde die Therapie mit Sauerstoffgabe, Diazepam und Heparin auf der Intensivstation eingeleitet.

Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb wurde die Patientin auf die Normalstation verlegt.

Danach erfolgte eine überlappende Gabe von Marcumar p.o., damit die Patientin entlassen werden kann.

Medikation bei Entlassung

Marcumar 10 mg (0-0-1)

Alendronat 70 mg wöchentlich.

Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante Betreuung.

Wir empfehlen eine Antikoagulationstherapie mit Marcumar für 6 Monate und bitten um regelmäßige Kontrollen des INR-Werts (alle 4 Wochen) und ggf. Die Dosis anzupassen, wobei unser INR-Ziel zwischen 2 und 3 ist.

Über die Wichtigkeit vom Ausweis und die Blutungsgefahr wurde die Patientin ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Assistenzarzt

----