Arztbriefe schreiben | Redemittel für den Arztbrief

Wie schreibt man einen Arztbrief?

Das Schreiben von medizinischen Briefen ist ein wesentlicher Bestandteil der klinischen Arbeit des Arztes und nimmt häufig einen nicht unerheblichen Teil der Arbeitszeit ein.

Teile des Arztbriefs

Ärzte Brief haben viele Formen, aber gemeinsame Abschnitte enthalten:

• Anschrift der eigenen Klinik
• Adressat / Adressatin
• Anrede
• Patientendaten
• Diagnosen und Eingriffe
• Aktuelle Anamnese
• Anamnese und Aufnahmebefund
• Untersuchungsbefunde
• weiterführende Diagnostik
• Epikrise
• Therapievorschlag
• Weiteres Prozedere
• Medikation bei Entlassung
• Schlussformel

Anrede

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Sehr geehrte Frau Kollegin, / Sehr geehrter Herr Kollege,

Sehr geehrte Frau Dr. …, / Sehr geehrter Herr Dr. …,

Aufenthalt (wann, wo, Dauer)

stationärer Aufenthalt von … bis …

(Patientin / Patient) … die/ der sich vom … bis zum … in unser stationären Behandlung befand.

(Patientin / Patient) … die/ der ambulant in der … Klinik behandelt wurde.

(Patientin / Patient) … die/ der zur stationären Behandlung auf Station … war.

(Patientin / Patient) … die/ der am … in unserer Ambulanz behandelt wurde.

z.B. wir berichten Ihnen über Frau…/ Herrn…, geboren am DD.MM.YY, die/der sich vom xx.xx.xx bis xx.xx.xx in unserer stationären Behandlung befand.

Anlass zur Behandlung oder Aufnahme

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen des Verdachts auf/ aufgrund einer/wegen einer …

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf …

Die Patientin/ der Patient stellte sich wegen… in unserer Ambulanz vor/ wurde wegen … in unserer Ambulanz vorstellig/ wurde eingewiesen wegen….

(Die Patientin / Der Patient) stellte sich wegen … in unserer Ambulanz vor.

(Die Patientin / Der Patient) wurde wegen … stationär aufgenommen / in unserer Ambulanz vorstellig.

(Die Patientin / Der Patient) wurde (zur geplanten Hüft-TEP … / aufgrund von …) stationär aufgenommen.

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen des Verdachts auf / aufgrund des Verdachts auf / aufgrund einer / wegen einer …

(Die Patientin / Der Patient) kam am … aufgrund einer seit … Minuten /Stunden … zur Aufnahme

Aktuelle Anamnese

An Vorerkrankung leide sie an …

An Medikamenten nehme er Metoprolol 95 mg (1-0-0) ein.

Bisher nehme sie keine Medikamente regelmäßig ein.

Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.

Sie sei gegen … allergisch.

In der Familienanamnese zeigte sich …

Sie/Er ist … von Beruf und ist verheiratet/ seit … geschieden./ lebe bei ihren/seinen Eltern.

Der/ Die Patient/in sei (ledig, verlobt, verheiratet, geschieden, verwitwet, getrennt/ im Trennungsjahr) und er / sie lebe mit (seiner Frau / Freundin, ihrem Mann/Freund) zusammen. / alleine.

Untersuchungsbefunde

Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.

RR ---/— mmHg, HF —/min, AF —/min, Temperatur —.-°C

Herz: Tachykardie, 3. Herzton auskultierbar,

Lunge: seitengleich belüftet, linkes basal feinblasig Rasselgeräusch

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und Milz: unauffällig

Untere Extremitäten: leichte Beinödeme bds., keine Umfangsdifferenz

Epikrise/ Behandlung Verlauf

Die zusätzlichen Befunde zeigten / ergaben / bestätigten den Verdacht auf … / deuteten auf …

Im weiteren Verlauf fand sich …/ ergab sich …/ besserte(n) sich der Zustand / die Beschwerden …/ leiteten wir eine Therapie mit … ein / begannen wir eine Therapie mit …

Die MRT-Untersuchung bestätigte den Verdacht auf …

Zum Ausschluss einer Pneumonie wurde Rö-Thorax-Untersuchung durchgeführt.

Es gab keine Anzeichen für eine Lungenembolie.

Daraufhin wurde die antibiotische Therapie mit Penicillin G i.v. eingeleitet.

Während seines Klinikaufenthalts zeigte sich bei dem Patienten eine zuvor nicht bekannte Hypertonie, die wir mit Kaptopril behandelten.

Der Eingriff verlief komplikationslos / Der Eingriff konnte ohne Probleme durchgeführt werden.

Der Patient braucht keine Entfernung von Nahtmaterial, da die Wunde mit resorbierbare Faden genäht wurde.

Im weiteren Verlauf fand sich …/ ergab sich …

Der klinische Befund deutet am ehesten …

Im weiteren Verlauf besserte sich / verschlechterte sich der Zustand (besserten sich / verschlechterten sich die Beschwerden)

Im Rahmen der Überwachung wurde … aufgezeichnet.

Unter der Medikation verbesserte sich der Zustand der Patientin innerhalb von … Tagen.

Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb wurde die Therapie auf oral umgestellt und konnte die Patientin entlassen werden.

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

Weiteres Vorgehen

Wir empfehlen die Fortführung der Therapie …

Wir empfehlen die Fortführung der Antibiotikatherapie für … Tage

Die … Therapie sollte schrittweise reduziert und dann abgesetzt werden.

Zur weiteren Abklärung empfehlen wir die Konsultation eines … Facharztes.

Weitere ärztliche Observanz ist empfehlenswert/ erforderlich.

Wir bitten um regelmäßigen Laborkontrollen.

Wir sprachen mit dem Patienten über eine Nikotinabstinenz und Reduktionsdiät.

Wir besprachen mit dem Patienten präventive Maßnahmen.

Kontrolluntersuchungen, Wiedervorstellung

Kontrolle in Tagen/ Monaten vereinbart.

Engmaschige/ weitmaschige Verlaufskontrollen empfohlen.

Bei Persistenz der Beschwerden bitten wir um Wiedervorstellung der Patientin/ des Patienten.

Schlussformel / Grußformel

Wir danken für die Weiterbehandlung des Patienten und stehen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

Wir danken für die ambulante Weiterbetreuung der Patientin, stehen für Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung und verbleiben.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Mit freundlichen kollegialen grüßen

… …

Assistenzarzt | Oberarzt